PCG | COSMETIC FACILITY REGISTRATION FORM

Formulario de registro de instalaciones de cosmética

Este formulario es para clientes que necesitan registrar un centro de cosméticos ante la FDA. Si necesita registrar otro centro o cualquier otro servicio, envíenos un correo electrónico a ask@provisionfda.com y nos pondremos en contacto con usted.

*Indica campo obligatorio

Type of Submission Obligatorio

Initial

Amended

Biennial Renewal

Abbreviated Renewal

For changes to current registration, please check the appropiate box below:

Changes to registration

Cancellation of registration

Información de las instalaciones

Complete el formulario con el establecimiento que debe registrarse ante la FDA. Complete un formulario de registro por separado para los establecimientos adicionales que deban registrarse.

Is this a facility registration for a small business (optional registration)? Obligatorio

Yes

Name of Owner / Representative

Facility Name

Street Address

City

State

Country

Phone Number

Facility Email

FEI Number

Información del producto

Tenga en cuenta:

La marca no debe incluir ningún símbolo (por ejemplo, ©, ®, ™ o caracteres especiales), ya que la FDA no permite el uso de símbolos.
La Persona Responsable debe ser el nombre del fabricante, envasador o distribuidor tal como aparece en la etiqueta del producto.

1

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

2

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

3

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

4

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

5

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

*Si tiene más marcas para incluir, envíe la información a ask@provisionfda.com.

U.S. Agent Contact Information

Si vamos a ser su agente en EE. UU., continúe y deje los campos a continuación en blanco.

US Agent Name

Phone

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