PCG | COSMETIC FACILITY REGISTRATION FORM

Formulaire d'inscription pour un établissement de beauté

Ce formulaire est destiné aux clients souhaitant enregistrer un établissement de cosmétiques auprès de la FDA. Pour toute autre demande d'enregistrement ou de services, veuillez nous contacter à l'adresse ask@provisionfda.com et nous vous contacterons rapidement !

*Indique un champ obligatoire

Type of Submission Obligatoire

Initial

Amended

Biennial Renewal

Abbreviated Renewal

For changes to current registration, please check the appropiate box below:

Changes to registration

Cancellation of registration

Informations sur l'établissement

Veuillez remplir le formulaire correspondant à l'établissement à enregistrer auprès de la FDA. Veuillez remplir un formulaire d'enregistrement distinct pour les autres établissements à enregistrer.

Is this a facility registration for a small business (optional registration)? Obligatoire

Yes

Name of Owner / Representative

Facility Name

Street Address

City

State

Country

Phone Number

Facility Email

FEI Number

Informations sur le produit

Veuillez noter:

Le nom de la marque ne doit inclure aucun symbole (par exemple, ©, ®, ™ ou caractères spéciaux), car la FDA n'autorise pas l'utilisation de symboles.
La personne responsable doit être le nom du fabricant, de l’emballeur ou du distributeur tel qu’il apparaît sur l’étiquette du produit.

1

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

2

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

3

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

4

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

5

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

*Si vous avez d'autres marques à inclure, veuillez envoyer les informations à ask@provisionfda.com.

Coordonnées de l'agent américain

Si nous voulons être votre agent aux États-Unis, veuillez continuer et laisser les champs ci-dessous vides.

US Agent Name

Phone

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