Medical Device Registration Form

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Formulaire d'enregistrement des dispositifs médicaux

Informations sur l'établissement

Establishment Name

City

Country

FDA Registration Number

Street Address

State

Postal Code

DUNS Number

Informations sur la personne à contacter pour le client

Contact Person Name

Job Title

Tel Number

Si différent de l'établissement ci-dessus, veuillez fournir les informations sur votre entreprise ci-dessous :

Street Address

State

City

Postal Code

Country

Type d'opération client

Veuillez cocher la case qui vous concerne * Obligatoire

Fabricant

Fabricant sous contrat

Stérilisateur sous contrat

Promoteur

Importateur initial

Exportateur étranger

Réétiqueteur

Autre (Expliquez)

Importateur initial de la FDA américaine (partie américaine responsable de la conformité à la FDA)

Initial Importer Name

DUNS Number

FDA Registration Number

Address

Phone Number

Fabricant

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

*Les dispositifs médicaux doivent être des produits finis. Si vous possédez d'autres dispositifs, veuillez nous les envoyer par courriel à ask@provisionfda.com .

Dispositif médical - 1

Proprietary Name

Common Name

Device Classification

Product Code

510(k) Number

Dispositif médical - 2

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

How did you hear about us? * Obligatoire

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Dispositif médical - 3

Fabricant - 2

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