Medical Device Registration Form

top of page

MAISON
À PROPOS
SERVICES
ACTUALITÉS ET BLOG
RECRUTEMENT
CONTACT
More

Use tab to navigate through the menu items.

Formulaire d'enregistrement des dispositifs médicaux

Informations sur l'établissement

Establishment Name

City

Country

FDA Registration Number

Street Address

State

Postal Code

DUNS Number

Informations sur la personne à contacter pour le client

Contact Person Name

Job Title

Tel Number

Si différent de l'établissement ci-dessus, veuillez fournir les informations sur votre entreprise ci-dessous :

Street Address

State

City

Postal Code

Country

Type d'opération client

Veuillez cocher la case qui vous concerne * Obligatoire

Fabricant

Fabricant sous contrat

Stérilisateur sous contrat

Promoteur

Importateur initial

Exportateur étranger

Réétiqueteur

Autre (Expliquez)

Importateur initial de la FDA américaine (partie américaine responsable de la conformité à la FDA)

Initial Importer Name

DUNS Number

FDA Registration Number

Address

Phone Number

Fabricant

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

*Les dispositifs médicaux doivent être des produits finis. Si vous possédez d'autres dispositifs, veuillez nous les envoyer par courriel à ask@provisionfda.com .

Dispositif médical - 1

Proprietary Name

Common Name

Device Classification

Product Code

510(k) Number

Dispositif médical - 2

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

How did you hear about us? * Obligatoire

Google search

Newspaper or Magazine

Instagram

Facebook

Youtube

Website

Trade Show

Naver

Referred by

I accept terms & conditions

Thanks for submitting!

Dispositif médical - 3

Fabricant - 2

13925 City Center Dr. Suite 200, Chino Hills, CA 91709 | Téléphone : +1-909-493-3276 (bureau) | Courriel : ask@provisionfda.com

bottom of page