Medical Device Registration Form

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Registrierungsformular für Medizinprodukte

Informationen zur Einrichtung

Establishment Name

City

Country

FDA Registration Number

Street Address

State

Postal Code

DUNS Number

Informationen zur Kontaktperson des Kunden

Contact Person Name

Job Title

Tel Number

Falls es sich um eine andere als die oben genannte Einrichtung handelt, geben Sie bitte unten Ihre Unternehmensinformationen an:

Street Address

State

City

Postal Code

Country

Client-Vorgangstyp

Bitte kreuzen Sie das für Sie zutreffende Kästchen an * Pflichtfeld

Hersteller

Auftragshersteller

Vertragssterilisator

Entwickler

Erstimporteur

Ausländischer Exporteur

Umetikettierer

Sonstiges (Erläutern)

US FDA-Erstimporteur (verantwortliche US-Partei für die Einhaltung der FDA-Vorschriften)

Initial Importer Name

DUNS Number

FDA Registration Number

Address

Phone Number

Hersteller

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

Manufacturer Name

FDA Registration Number

Address

Tel Number

*Medizinprodukte müssen fertig sein. Wenn Sie mehrere Produkte haben, senden Sie diese bitte per E-Mail an ask@provisionfda.com .

Medizinprodukt - 1

Proprietary Name

Common Name

Device Classification

Product Code

510(k) Number

Medizinprodukt - 2

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

Proprietary Name

Device Classification

Common Name

Product Code

510(k) Number

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Medizinprodukt - 3

Hersteller - 2

13925 City Center Dr. Suite 200, Chino Hills, CA 91709 | Telefon: +1-909-493-3276 (Büro) | E-Mail: ask@provisionfda.com

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