PCG | COSMETIC FACILITY REGISTRATION FORM

化粧品施設登録フォーム

このフォームは、FDAに化粧品施設を登録する必要があるお客様向けです。その他の施設登録やその他のサービスをご希望の場合は、ask@provisionfda.comまでメールでお問い合わせください。担当者よりご連絡いたします。

*必須項目です

Type of Submission 必須項目

Initial

Amended

Biennial Renewal

Abbreviated Renewal

For changes to current registration, please check the appropiate box below:

Changes to registration

Cancellation of registration

施設情報

FDAへの登録が必要な施設をフォームにご記入ください。追加で登録が必要な施設については、別途登録フォームにご記入ください。

Is this a facility registration for a small business (optional registration)? 必須項目

Yes

Name of Owner / Representative

Facility Name

Street Address

City

State

Country

Phone Number

Facility Email

FEI Number

製品情報

ご注意ください：

FDA では記号の使用が許可されていないため、ブランド名には記号 (©、®、™、特殊文字など) を含めることはできません。
責任者は、製品ラベルに記載されている製造業者、梱包業者、または販売業者の名前である必要があります。

1

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

2

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

3

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

4

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

5

Brand Name

Responsible Person Name

Product Category

*さらに追加するブランドがある場合は、ask@provisionfda.com まで情報をお送りください。

米国エージェントの連絡先情報

弊社がお客様の米国代理店となる場合は、以下のフィールドを空白のままにしておいてください。

US Agent Name

Phone

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